Glosa e descredenciamento pelo plano de saúde em 2027: direitos do médico credenciado

1. A relação com o plano precisa de contrato escrito

A Lei 9.656/1998, com as mudanças da Lei 13.003/2014, exige que as condições de atendimento entre operadora e prestador sejam reguladas por contrato escrito (art. 17-A). A regra vale para o médico que atende como pessoa física, em prática liberal, e para clínicas e outros estabelecimentos.

O contrato deve trazer, obrigatoriamente: o objeto e a descrição dos serviços; os valores, os critérios, a forma e a periodicidade do reajuste; os prazos e procedimentos de faturamento e pagamento; os procedimentos que dependem de autorização prévia; a vigência e as regras de prorrogação, renovação e rescisão; e as penalidades para quem descumprir o combinado.

Na prática, é esse documento que decide quase todas as discussões com a operadora. Quem atende há anos sem ter uma cópia do contrato assinado deve pedi-la, porque sem ela fica difícil discutir glosa, reajuste ou rescisão.

Fonte: Planalto — Lei nº 9.656/1998, art. 17-A

2. O que a operadora não pode exigir

A Resolução Normativa ANS nº 503/2022 lista práticas proibidas na contratação (art. 5º). A operadora não pode: exigir exclusividade do médico; restringir, por qualquer meio, a liberdade de exercício profissional; exigir algo que contrarie o código de ética da profissão; e exigir que o paciente apresente comprovante de pagamento do plano para ser atendido.

Também são vedados o reajuste condicionado à sinistralidade da operadora e qualquer forma de reajuste que mantenha ou reduza o valor nominal do serviço. E, quando o faturamento é enviado no padrão TISS, o contrato não pode impedir o acesso do médico às rotinas de auditoria e às justificativas das glosas, nem impedir a contestação delas.

Outro ponto prático: o foro do contrato deve ser obrigatoriamente o da comarca onde o médico presta o serviço (art. 7º). Cláusula que obriga o médico do interior a litigar na sede da operadora contraria a norma.

Fonte: ANS — Resolução Normativa nº 503/2022, arts. 5º e 7º

3. Glosa: o que é e quais regras o contrato precisa ter

Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de uma conta apresentada pelo prestador. A cartilha da ANS sobre glosa separa dois tipos: a administrativa, ligada à forma da cobrança (guia mal preenchida, falta de documento, prazo de envio), e a técnica, ligada ao procedimento realizado.

A RN 503/2022 obriga o contrato a dizer, de forma expressa, as hipóteses em que o médico pode sofrer glosa, o prazo para contestá-la, o prazo para a operadora responder e o prazo para pagar quando a glosa for revertida. E o prazo para contestar deve ser igual ao prazo de resposta da operadora (art. 14).

Glosa sem hipótese prevista no contrato, sem justificativa ou que impeça a contestação está fora das regras. Nesse caso, o primeiro passo é a contestação formal, dentro do prazo e pelo canal do contrato, guardando o protocolo.

Fonte: ANS — Cartilha de Contratualização: Glosa

4. Como contestar uma glosa

Peça a justificativa por escrito e confira se ela corresponde a uma hipótese prevista no contrato. Reúna a documentação do atendimento: a guia, a autorização prévia quando exigida, o relatório e o registro no prontuário que mostram o que foi feito e por quê. Em glosa técnica, o prontuário bem preenchido costuma ser a prova central. Veja por que o prontuário é a primeira linha de defesa do médico.

Conteste dentro do prazo, de forma objetiva, ponto por ponto. Se a resposta não vier no prazo combinado, ou se a operadora mantiver glosas sem fundamento de forma repetida, o descumprimento das regras de contratualização sujeita a operadora às sanções da ANS e o valor devido pode ser cobrado na Justiça.

Controle as glosas também por números: quanto foi glosado, quanto foi revertido e em quanto tempo. Além de mostrar padrões que merecem uma conversa com a operadora, esse controle passou a ter efeito tributário, porque na reforma tributária a glosa não paga fica fora da base do IBS e da CBS dos serviços de saúde.

Fonte: ANS — Resolução Normativa nº 503/2022, art. 14

5. Reajuste anual dos valores

O reajuste dos valores pagos ao médico é anual (art. 17-A, § 3º, da Lei 9.656/1998). Pela RN 503/2022, ele é aplicado na data de aniversário do contrato e o critério deve ser claro e objetivo (art. 12).

O contrato pode prever livre negociação, mas ela tem prazo: 90 dias corridos, improrrogáveis, a partir de 1º de janeiro de cada ano. Se esse prazo vencer sem acordo, a lei determina que a ANS defina o índice de reajuste (art. 17-A, § 4º). E nenhuma forma de reajuste pode manter ou reduzir o valor nominal do serviço.

Fonte: Planalto — Lei nº 9.656/1998, art. 17-A, §§ 3º e 4º

6. Descredenciamento: o que a lei garante

A saída do médico da rede segue as regras de rescisão do contrato, que a lei manda estarem expressas (art. 17-A, § 2º, IV). Confira o prazo de aviso prévio, a forma de notificação e as hipóteses de rescisão. Do lado dos pacientes, a operadora que retira um prestador da rede deve substituí-lo por outro equivalente e avisar os beneficiários com 30 dias de antecedência (art. 17).

Quando o médico fez investimentos consideráveis para atender ao contrato, como estrutura, equipamentos ou equipe dimensionada para a demanda da operadora, o Código Civil diz que a rescisão unilateral só produz efeito depois de um prazo compatível com a natureza e o vulto desses investimentos (art. 473, parágrafo único). É um argumento relevante contra o descredenciamento abrupto.

Na transição, os serviços prestados até a data da rescisão continuam devidos, inclusive os que estão em fase de faturamento. E o médico deve organizar a continuidade do cuidado dos pacientes em tratamento: o Código de Ética Médica veda abandonar paciente sob seus cuidados (art. 36).

Fonte: Planalto — Código Civil, art. 473

7. Regras em revisão na ANS

Em 2026, a ANS colocou em consulta pública (CP nº 170) uma proposta de norma única para contratos, faturamento, glosas e reajuste entre operadoras e prestadores, que substituiria a RN 503/2022 e a RN 512/2022. Até a publicação de uma norma final, valem as regras atuais descritas neste guia.

Vale acompanhar a publicação no site da ANS e no Diário Oficial da União, porque a nova norma pode trazer regras mais detalhadas sobre glosa e descredenciamento. Os direitos que vêm da Lei 9.656/1998, como o contrato escrito e o reajuste anual, continuam valendo de qualquer forma.

Fonte: ANS — Resolução Normativa nº 503/2022 (texto vigente)

8. Checklist para 2027

Tenha cópia assinada de todos os contratos com operadoras. Confira se eles trazem as cláusulas obrigatórias, o foro na sua comarca e o critério de reajuste. Verifique se as hipóteses de glosa e os prazos de contestação, resposta e pagamento estão escritos, e se o prazo de contestação é igual ao de resposta.

Organize um controle de glosas e recursos. Revise as cláusulas de rescisão e aviso prévio, especialmente se você investiu em estrutura para atender ao convênio. E acompanhe a nova norma da ANS. Para a organização jurídica da clínica como um todo, veja como estruturar uma clínica médica em quatro frentes.

Fonte: Planalto — Lei nº 9.656/1998