O que a nova lei do seguro mudou, a diferença entre apólice por ocorrência e por reclamação, o aviso à seguradora, os prazos de resposta e o que fazer quando a cobertura é recusada
O seguro de responsabilidade civil profissional protege o médico contra os efeitos financeiros de uma acusação de dano a paciente: a indenização, se houver condenação ou acordo, e os custos da defesa, que a lei manda ter limite próprio. Ele não cobre ato doloso nem multa por crime, e as exclusões precisam estar em destaque na apólice. Desde dezembro de 2025 vale a Lei 15.040/2024, o novo marco legal do seguro: a seguradora tem até 30 dias para se manifestar sobre a cobertura, sob pena de perder o direito de recusá-la, a recusa precisa ser motivada e o médico tem 1 ano, contado dessa recusa, para cobrar. Em troca, o médico deve avisar a seguradora prontamente de qualquer reclamação. Este guia explica o que olhar na apólice e o que fazer quando o problema chega.
Pela Lei 15.040/2024, o seguro de responsabilidade civil protege o segurado contra os efeitos da imputação de responsabilidade e do seu reconhecimento, e protege também o direito dos prejudicados à indenização (art. 98). Na prática do médico, isso inclui a indenização devida ao paciente por dano decorrente do atendimento, por condenação ou acordo, dentro do limite contratado.
Os gastos com a defesa contra a acusação também podem estar cobertos, mas a lei exige que eles tenham um limite específico e separado do limite das indenizações (art. 98, § 2º). Isso importa: uma defesa longa, com perícia e assistente técnico, consome o limite de defesa sem comer o valor reservado para eventual indenização.
O seguro não decide quem tem razão. A responsabilidade do médico continua dependendo de culpa, e a defesa técnica continua sendo o que define o resultado. Veja como funciona a responsabilidade civil do médico.
A lei considera nula a garantia contra ato doloso do segurado e contra multas e penalidades aplicadas por atos que caracterizem ilícito criminal cometidos pessoalmente por ele (art. 10). Nenhuma apólice pode prometer isso.
Fora isso, cada apólice tem as suas exclusões. É comum que procedimentos fora da especialidade declarada, procedimentos estéticos e a defesa em processos ético-disciplinares ou criminais tenham regras próprias, como cobertura adicional, sublimite ou exclusão. Por isso, é preciso ler a apólice com atenção.
A Lei 15.040/2024 protege o segurado nesse ponto: os riscos excluídos devem ser descritos de forma clara e inequívoca (art. 9º, § 1º), e as regras que excluem riscos ou restringem direitos devem ser redigidas de forma compreensível e colocadas em destaque, sob pena de nulidade (art. 48, § 1º).
A lei admite que o risco coberto seja definido de três formas: pela ocorrência do fato gerador, pela manifestação do dano ou pela imputação de responsabilidade (art. 98, § 1º). As apólices de médicos costumam ser de dois tipos. Por ocorrência: vale a apólice vigente na data do atendimento. Por reclamação: vale a apólice vigente quando o paciente apresenta a reclamação, observado o período de retroatividade contratado.
A diferença pesa em dois momentos. Na troca de seguradora, o médico precisa conferir se a nova apólice cobre atendimentos anteriores (a data de retroatividade) para não ficar descoberto. Na aposentadoria ou na mudança de atividade, precisa ver se existe prazo adicional para reclamações que chegarem depois do fim da apólice. Ações por erro médico costumam ser propostas anos depois do atendimento.
Na contratação, o médico deve prestar as informações pedidas no questionário da seguradora: especialidade, procedimentos, volume de atendimentos e reclamações já existentes (art. 44). A omissão dolosa faz perder a garantia. A omissão culposa reduz a garantia na proporção da diferença entre o prêmio pago e o que seria devido.
O mesmo vale durante a vigência. Se o risco aumentar de forma relevante, por exemplo com a inclusão de procedimentos de maior risco, o médico deve comunicar a seguradora assim que souber (arts. 13 e 14). Informação incompleta é uma das razões mais comuns de discussão quando a cobertura é pedida.
A lei impõe ao médico segurado um dever de colaboração: informar prontamente a seguradora das comunicações recebidas que possam gerar reclamação, fornecer os documentos pedidos, comparecer aos atos do processo e não agir contra os interesses da seguradora (art. 100). Se for citado num processo, deve comunicar a seguradora assim que receber a citação (art. 101).
Na prática, avise já na primeira notificação, mensagem ou reclamação formal do paciente, e não só quando chegar a ação. Evite fazer acordo ou reconhecer responsabilidade por conta própria sem alinhar com a seguradora. Ao mesmo tempo, organize o prontuário e os documentos do atendimento, que serão a base da defesa. Veja o que fazer quando o médico é acusado de erro.
Pela nova lei, o prejudicado pode acionar a seguradora, desde que junto com o segurado, em litisconsórcio (art. 102). E, quando o paciente processa só o médico, o médico pode chamar a seguradora para integrar o processo, sem que ela responda solidariamente (art. 101, parágrafo único).
A seguradora também pode fazer acordo com o paciente, e esse acordo não significa reconhecimento de responsabilidade do médico (art. 106). Para entender quem responde em cada situação de atendimento, veja processo por erro médico: hospital ou médico, quem responde.
Recebido o aviso com os documentos necessários, a seguradora tem até 30 dias para se manifestar sobre a cobertura, sob pena de perder o direito de recusá-la (art. 86). O prazo pode ser suspenso quando ela pede documentos complementares justificados, e a autoridade fiscalizadora pode fixar prazo maior para seguros mais complexos, até 120 dias. Reconhecida a cobertura, ela tem até 30 dias para pagar (art. 87). O atraso gera multa de 2%, além de juros e correção (art. 88).
A recusa precisa ser expressa e motivada, e a seguradora não pode depois trocar o fundamento, salvo se souber de fatos novos (art. 86, § 6º). O médico pode pedir reconsideração, o que suspende uma única vez o prazo de prescrição (art. 127). O prazo para cobrar a seguradora é de 1 ano, contado da ciência da recusa expressa e motivada (art. 126, II). Esse prazo é curto, por isso a recusa deve ser analisada logo.
Fonte: Planalto — Lei nº 15.040/2024, arts. 86, 87, 88, 126 e 127
Confira o limite de indenização e o limite separado para a defesa. Veja se a apólice é por ocorrência ou por reclamação e, neste caso, a data de retroatividade e o prazo adicional. Leia as exclusões em destaque, especialmente sobre procedimentos estéticos, atuação fora da especialidade e defesa em processo ético ou criminal. Verifique a franquia e quem escolhe o advogado de defesa.
Responda o questionário com precisão e atualize a seguradora quando a atividade mudar. Na renovação, a seguradora que não quiser renovar ou que pretender mudar as condições deve avisar até 30 dias antes do fim do contrato; se não avisar, o contrato com renovação automática se renova (art. 53). Guarde a apólice, as condições gerais e os comprovantes de pagamento.
O seguro de responsabilidade civil é uma ferramenta de gestão de risco, não um substituto da boa prática e da boa documentação. Ele funciona quando a apólice é bem escolhida, o questionário é respondido com precisão e a seguradora é avisada assim que surge uma reclamação. A Lei 15.040/2024 deu ao segurado prazos e garantias claros, mas também deveres que, se descumpridos, podem custar a cobertura. Quando chega uma reclamação, a defesa técnica e a gestão do seguro andam juntas. Para o passo a passo da defesa, veja o que fazer quando o médico é acusado de erro. Para analisar uma apólice, uma recusa de cobertura ou uma reclamação de paciente, o escritório atende pelos canais indicados no site, inclusive WhatsApp.
Não há obrigação legal geral para o médico contratar o seguro. É uma decisão de gestão de risco, que costuma pesar mais em especialidades cirúrgicas e procedimentos de maior risco.
Depende da apólice. O seguro de responsabilidade civil trata da indenização a terceiros, e a defesa em processo ético-profissional costuma ser cobertura adicional, com limite próprio. Confira nas condições contratuais.
A Lei 15.040/2024, em vigor desde dezembro de 2025, fixou prazo de até 30 dias para a seguradora se manifestar sobre a cobertura, exigiu recusa motivada, exigiu destaque para as exclusões e definiu 1 ano, a partir da recusa, para o segurado cobrar a indenização.
Não é recomendável. A lei obriga o segurado a colaborar e a não agir contra os interesses da seguradora, e um acordo feito sozinho pode criar discussão sobre a cobertura. Avise a seguradora antes.
Pela Lei 15.040/2024, se a seguradora não se manifestar no prazo, contado da apresentação do aviso com os documentos necessários, ela perde o direito de recusar a cobertura. O prazo pode ter sido suspenso por pedido de documentos, por isso convém analisar o histórico de comunicações.
Não necessariamente. O seguro contratado pelo hospital protege, em regra, o próprio hospital. Se o médico também é coberto, isso precisa estar previsto na apólice, então vale pedir uma cópia ou uma declaração por escrito.
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