Acusado de fraude contra plano de saúde: como a defesa é construída

1. A fiscalização do reembolso apertou: o que mudou

O ponto de partida é entender o contexto. As operadoras estruturaram setores antifraude, e o tema chegou às polícias e aos Ministérios Públicos. O alvo declarado é o esquema, mas a rede da investigação às vezes alcança quem estava na borda dele.

Um exemplo oficial ilustra o movimento. Em 13 de fevereiro de 2025, o Ministério Público da Bahia, pelo Gaeco, deflagrou a Operação Restitutio para apurar fraudes em pedidos de reembolso a planos de saúde, com documentos adulterados, notas alteradas e registros de consultas inexistentes. Foram seis mandados de busca em Salvador e a indisponibilidade de mais de R$ 5 milhões em bens, sob investigação de estelionato e crimes de falso.

Casos assim explicam por que o médico ou a clínica precisa levar a sério qualquer notificação ligada a reembolso ou faturamento. Não por alarmismo, mas porque a apuração já começa com material reunido pela operadora. Esta análise integra o cluster de defesa penal do médico, ao lado do guia geral sobre o médico investigado criminalmente.

Fonte: Ministério Público da Bahia (Gaeco) — Operação Restitutio: fraude em reembolsos de planos de saúde (13/02/2025)

2. Irregularidade não é crime: onde está a linha

Nem toda recusa de pagamento, glosa ou divergência de faturamento configura crime. A glosa é, em regra, matéria contratual e administrativa: a operadora deixa de pagar por inconsistência documental ou divergência de cobertura, e a discussão se resolve na esfera cível. O ilícito penal exige algo distinto e mais grave.

A acusação tende a embaralhar três planos que precisam ser separados: a irregularidade administrativa ou glosa (cível e contratual), o eventual ilícito ético no Conselho de Medicina e o crime propriamente dito. A migração automática de um plano para outro, tratando um simples erro de conta como fraude penal, é juridicamente indevida e costuma ser um dos primeiros pontos atacados pela defesa.

Por isso, o exame inicial de qualquer acusação começa por identificar em qual desses planos a conduta efetivamente se encaixa, e se há lastro probatório para o que se afirma. Para entender como funciona a apuração no Conselho, vale conhecer o processo ético-profissional no CRM.

3. O dolo como elemento central do estelionato

Quando a fraude é praticada contra uma operadora privada de plano de saúde, o tipo penal de referência costuma ser o estelionato (art. 171 do Código Penal): obter vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro por meio de artifício, ardil ou outro meio fraudulento. A pena é de reclusão de um a cinco anos e multa.

Um ponto é decisivo para a defesa: o estelionato é crime exclusivamente doloso. Não existe estelionato culposo. A configuração do crime reclama a soma de meio fraudulento, induzimento em erro, obtenção de vantagem ilícita e prejuízo de terceiro. Sem a intenção de fraudar, erro de faturamento, divergência de interpretação contratual ou negligência administrativa não preenchem o tipo penal.

Há, ainda, um aspecto técnico relevante: a causa de aumento de um terço prevista no §3º do art. 171 mira fraudes cometidas em detrimento de entidade de direito público ou de instituto de economia popular, assistência social ou beneficência, como ocorre em fraudes contra o INSS ou o SUS. Em regra, essa majorante não incide sobre a fraude contra operadora privada, que permanece no caput. Trata-se de distinção que pode influenciar a dosimetria e merece atenção da defesa.

Fonte: Planalto — Código Penal (Decreto-Lei 2.848/1940), art. 171 (estelionato)

4. As figuras de falso que costumam acompanhar a acusação

O núcleo documental dos esquemas de reembolso costuma atrair os crimes de falso. A falsificação de documento particular (art. 298 do Código Penal) aplica-se quando notas e recibos são materialmente forjados ou adulterados. A falsidade ideológica (art. 299) incide sobre o documento verdadeiro na forma, mas com conteúdo falso, como um recibo que atesta procedimento não realizado.

Já o uso de documento falso (art. 304) recai sobre quem apresenta a nota, o recibo ou a solicitação inverídica no pedido de reembolso. Essas figuras com frequência aparecem em concurso com o estelionato na denúncia.

Aqui também há espaço técnico para a defesa. O Superior Tribunal de Justiça consolidou, na Súmula 17, que quando o falso se exaure no estelionato, sem mais potencialidade lesiva, ele é por este absorvido, o que pode afastar a dupla punição. A aplicação depende das circunstâncias concretas e deve ser avaliada caso a caso.

Fonte: STJ — Súmula 17 (o falso que se exaure no estelionato é por ele absorvido; verbete oficial)

5. Organização criminosa: quando a imputação cabe (e quando não)

É comum que esquemas estruturados de reembolso venham acompanhados da imputação de organização criminosa, que agrava a pena e abre caminho para medidas como a colaboração premiada. Mas essa imputação tem requisitos rígidos e cumulativos.

Pela Lei 12.850/2013, organização criminosa exige a associação de quatro ou mais pessoas, estruturalmente ordenada e com divisão de tarefas, ainda que informalmente, voltada a obter vantagem mediante infrações cujas penas máximas sejam superiores a quatro anos, ou de caráter transnacional. O número mínimo é de quatro pessoas, e não três, o que a distingue da associação criminosa do art. 288 do Código Penal.

Logo, nem toda fraude de reembolso configura organização criminosa. Verificar se há, de fato, quatro ou mais agentes, estrutura ordenada e divisão de tarefas é uma linha de defesa relevante quando a acusação aplica esse rótulo de forma automática para majorar a pena.

Fonte: Planalto — Lei 12.850/2013, art. 1º, §1º (definição de organização criminosa)

6. Quando o nome e o CRM do médico são usados por terceiros

Um modo de operação recorrente, conhecido como reembolso assistido ou sem desembolso, envolve intermediários que captam o login e a senha do beneficiário no portal da operadora e firmam cessões de direito de reembolso, simulando atendimentos. Nesse contexto, o nome e o CRM de um médico podem ser usados sem a sua autorização ou ciência.

Para o profissional que teve a identidade utilizada por terceiros, que não foi beneficiário e não recebeu qualquer vantagem, abrem-se teses consistentes de ausência de autoria e de ausência de dolo. A defesa pode requerer perícia grafotécnica das assinaturas atribuídas ao médico e o rastreamento do real destinatário dos valores reembolsados.

Em situações assim, a orientação técnica é sempre no sentido de preservar e reunir provas: comunicações, registros de atendimento legítimos, agenda e qualquer elemento que demonstre que o profissional não praticou nem autorizou os pedidos. A documentação organizada é a base de uma defesa sólida, como se vê também no tema do prontuário como primeira linha de defesa do médico.

7. Controle de legalidade da prova: sigilo bancário e fiscal

A licitude da prova é terreno central nesse tipo de acusação. Para fins estritamente tributários, o Supremo Tribunal Federal admitiu, no Tema 225 de repercussão geral (RE 601314), que a administração tributária acesse dados bancários do contribuinte sem prévia autorização judicial, tratando o ato como transferência do sigilo da esfera bancária para a fiscal, com salvaguardas.

Para fins penais, contudo, a regra é mais protetiva e prevalece a reserva de jurisdição. O entendimento dominante é o de que Ministério Público e polícia não podem requisitar diretamente de bancos ou da Receita Federal dados sigilosos para instruir investigação ou ação penal sem autorização judicial. O uso, no processo penal, de dados obtidos por outra via exige exame cuidadoso de legalidade.

Prova obtida fora desses limites pode ser questionada como ilícita, à luz da vedação constitucional às provas obtidas por meios ilícitos (art. 5º, LVI, da Constituição). Esse controle de legalidade é uma das frentes mais sensíveis da defesa, e deve ser conferido conforme o entendimento atual dos tribunais.

Fonte: STF — Tema 225 (RE 601314): transferência do sigilo bancário para o fiscal

8. Presunção de inocência e o ônus da acusação

A Constituição assegura que ninguém será considerado culpado até o trânsito em julgado de sentença penal condenatória (art. 5º, LVII). Disso decorre que cabe à acusação, e não ao acusado, provar cada elemento do crime, inclusive o dolo de fraudar e o efetivo recebimento de vantagem.

A dúvida sobre a autoria, sobre a existência do artifício ou sobre o recebimento da vantagem deve favorecer o acusado. Esse princípio orienta toda a estratégia: a defesa não precisa provar inocência, mas demonstrar a fragilidade ou a insuficiência das provas apresentadas.

Vale lembrar, ainda, que o laudo ou a auditoria interna produzidos pela própria operadora, que é parte interessada, não equivalem a perícia oficial. Devem ser submetidos ao contraditório e, quando necessário, a perícia independente, sem que glosa e auditoria privada sejam tratadas como comprovação pronta do dolo e do nexo.

Fonte: Constituição Federal, art. 5º, LVII (presunção de inocência) e LVI (prova ilícita) — Planalto

9. As esferas são independentes: penal, cível, regulatória e ética

Uma acusação de fraude contra plano de saúde pode repercutir em quatro frentes paralelas e independentes. Na esfera penal, apuram-se o estelionato e as falsidades. Na cível, a operadora pode buscar o ressarcimento dos valores pagos indevidamente e a rescisão contratual por quebra da boa-fé.

Na esfera regulatória, a Agência Nacional de Saúde Suplementar tem poder sancionador próprio sobre as operadoras, conforme a Lei 9.656/1998. Há também o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 dessa lei, cuja constitucionalidade foi reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 345 de repercussão geral.

Na esfera ética, o Código de Ética Médica veda expedir documento que não corresponda à verdade e atestar fato falso para obter vantagem, o que pode ensejar processo ético-profissional no Conselho. Como a absolvição em uma esfera não vincula automaticamente as demais, a estratégia precisa tratar cada frente separadamente, evitando que uma manifestação em uma delas comprometa as outras. Os contornos da investigação penal estão detalhados no guia do médico investigado criminalmente e no artigo sobre inquérito e defesa penal.

Fonte: STF — Tema 345 (RE 597064): constitucionalidade do ressarcimento ao SUS (art. 32 da Lei 9.656/1998)

10. Por onde começa uma defesa técnica

Diante de uma notificação, intimação ou notícia de investigação, a recomendação é não improvisar e não tomar decisões isoladas em qualquer das esferas. O primeiro movimento é compreender exatamente o que se imputa, em qual frente, e reunir de forma organizada toda a documentação legítima disponível, preservando provas em vez de descartá-las.

A defesa técnica avalia desde logo questões como a existência ou não de dolo, a correta tipificação, a eventual ausência de autoria, a legalidade das provas e os requisitos de imputações mais graves, como a de organização criminosa. Cada uma dessas frentes pode mudar o rumo do processo.

Organização de faturamento, reembolso e documentação reduz exposição e facilita a defesa, tema que se conecta a como estruturar a clínica médica em quatro frentes. Se você foi notificado ou é alvo de uma acusação envolvendo reembolso ou faturamento na saúde suplementar, é possível falar com o escritório para avaliar o caso concreto.

11. Perguntas frequentes

Glosa ou negativa de reembolso é crime? Não, por si só. A glosa é, em regra, matéria contratual e administrativa, discutida na esfera cível. O crime exige meio fraudulento, dolo de fraudar, obtenção de vantagem ilícita e prejuízo. Tratar um erro de faturamento ou uma divergência de cobertura como crime é um dos pontos que a defesa costuma atacar.

Fui acusado, mas houve apenas erro no pedido de reembolso. Isso é estelionato? O estelionato é crime exclusivamente doloso; não existe forma culposa. Sem a intenção de fraudar, o erro administrativo, a divergência de interpretação do contrato ou a negligência não preenchem o tipo penal. A demonstração da ausência de dolo é central na defesa.

Meu nome e CRM foram usados num reembolso que eu não fiz. O que faço? Preserve provas e não descarte nada. Para quem não foi beneficiário e não recebeu vantagem, há teses de ausência de autoria e de dolo, que podem ser reforçadas por perícia grafotécnica e pelo rastreamento de quem efetivamente recebeu os valores. Procure orientação técnica antes de qualquer manifestação.

Toda fraude de reembolso é organização criminosa? Não. A Lei 12.850/2013 exige associação de quatro ou mais pessoas, estrutura ordenada e divisão de tarefas, para infrações com pena máxima superior a quatro anos. Sem esses requisitos cumulativos, o rótulo de organização criminosa não se sustenta, e contestá-lo é uma linha de defesa relevante.

A auditoria da operadora prova a fraude? Não automaticamente. A auditoria e a glosa são produzidas pela operadora, que é parte interessada. Não equivalem a perícia oficial e devem passar pelo contraditório, podendo ser confrontadas por perícia independente.

A majorante de pena do estelionato se aplica à fraude contra plano privado? Em regra, não. A causa de aumento do §3º do art. 171 do Código Penal mira fraudes contra entidade de direito público ou de assistência social, como o SUS e o INSS. A fraude contra operadora privada, em regra, permanece no caput, distinção que importa para a dosimetria da pena.

Posso responder em mais de um processo pelo mesmo fato? Sim. As esferas penal, cível, regulatória (ANS) e ética (CRM) são independentes. O resultado de uma não decide automaticamente as outras, por isso a defesa precisa ser coordenada para que a manifestação em uma frente não prejudique as demais.