Negativa por escrito, prazos da ANS, os critérios do STF para o que está fora do rol e a ordem dos caminhos para contestar a recusa
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, um exame ou um tratamento prescrito, o primeiro passo é ter a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou o artigo que a justificam. Desde 1º de julho de 2025, a ANS obriga a operadora a entregar esse documento mesmo sem pedido. Com ele, dá para conferir se a recusa se apoia em uma exclusão que a lei admite ou se contraria as regras do setor, pedir reanálise à Ouvidoria, registrar reclamação na ANS e, se nada disso resolver, levar o caso ao Judiciário, inclusive com pedido de urgência. Este guia percorre cada etapa com base nas normas em vigor em 2026.
A primeira providência é documental. Peça à operadora a negativa por escrito e anote o número de protocolo de cada contato, com a data. Em seguida, peça ao médico que acompanha o caso um relatório detalhado, com diagnóstico, procedimento indicado, justificativa clínica e, quando houver, o grau de urgência.
Com esses dois documentos, a negativa deixa de ser uma conversa por telefone e passa a ser um fato verificável. É a partir deles que se avalia se a recusa tem amparo, e são eles que sustentam qualquer pedido posterior, na própria operadora, na ANS ou no Judiciário.
Em urgência ou emergência, a ordem se inverte e o atendimento vem primeiro. A cobertura nesses casos é obrigatória por lei, como mostra a seção sobre carência mais abaixo.
Fonte: ANS — Resolução Normativa nº 623/2024 (texto oficial)
A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, substituiu a antiga RN 395/2016 e endureceu as regras de resposta. Havendo negativa, a operadora deve reduzi-la a termo independentemente de pedido, informar o motivo de forma detalhada e indicar a cláusula do contrato ou o artigo de lei que a justifica, em formato que permita imprimir ou baixar.
A mesma norma proíbe respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”. A resposta precisa ser circunstanciada e em linguagem de fácil compreensão. Uma recusa vaga, sem motivo ou sem indicar a base no contrato, já descumpre a regra da agência.
A resolução também prevê a reanálise pela Ouvidoria da operadora, com prazo ordinário de até sete dias úteis e sem exigência de formalidades. A operadora deve informar essa possibilidade no momento da negativa.
Fonte: ANS — Resolução Normativa nº 623/2024 (texto oficial)
São dois prazos diferentes, e confundi-los é comum. O prazo de resposta, da RN 623/2024, é o tempo que a operadora tem para dizer sim ou não ao pedido: imediato em urgência e emergência, até cinco dias úteis em regra e até dez dias úteis em procedimentos de alta complexidade e internação eletiva.
O prazo de atendimento, da RN 566/2022, é o tempo máximo para o procedimento acontecer. Entre eles: atendimento imediato em urgência e emergência, até três dias úteis para exames laboratoriais em regime ambulatorial, até sete dias úteis para consultas básicas, até dez dias úteis para sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta e até vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva.
Para cumprir esses prazos, a operadora pode indicar qualquer prestador habilitado da rede no município, e não necessariamente o escolhido pelo beneficiário. A lista completa está na página oficial de prazos da ANS.
Nesses casos, a Lei 9.656/1998 é direta. O art. 35-C torna obrigatória a cobertura do atendimento de emergência, definida como a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente, e de urgência, que resulta de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
O art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma lei fixa em vinte e quatro horas o prazo máximo de carência para esses atendimentos. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o ponto na Súmula 597: a cláusula que prevê carência para urgência ou emergência é abusiva se ultrapassado o prazo de vinte e quatro horas contado da contratação.
Por isso, a justificativa de que o contrato “ainda está na carência” não basta para recusar um atendimento de emergência depois do primeiro dia de contrato. A declaração do médico assistente sobre o risco é o documento central nesse cenário.
O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e dos adaptados à Lei 9.656/1998, como prevê o § 12 do art. 10 da lei, incluído pela Lei 14.454/2022. O § 13 do mesmo artigo admite a cobertura de tratamento prescrito que não esteja no rol, sob condições.
Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal declarou essa regra constitucional, mas fixou cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa.
O Supremo também definiu o que o juiz deve verificar antes de conceder a cobertura. Entre os pontos: a prova de que o pedido foi feito antes à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão; e a presença dos cinco requisitos, com consulta prévia ao núcleo técnico do Judiciário (NATJUS) sempre que disponível, sem decidir apenas com base no relatório médico apresentado pela parte.
Textos que ainda descrevem o rol como lista “meramente exemplificativa” estão desatualizados. A recusa por “fora do rol” pode ser superada quando o caso reúne os cinco requisitos e está bem documentado, mas a cobertura não é automática. Em contratos regidos pela Lei 9.656/1998, o STJ definiu no Tema 1.316 que as alterações da Lei 14.454/2022 valem de imediato, inclusive para contratos assinados antes dela. Para terapias de pacientes com autismo há regras próprias, explicadas em artigo específico.
Fonte: STF — Informativo nº 1.191 (ADI 7.265, teses fixadas em setembro de 2025)
Nem toda negativa é indevida, e uma boa análise do caso começa por aqui. O art. 10 da Lei 9.656/1998 traz a lista fechada de exclusões do plano-referência. Entre elas: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos com finalidade estética e as órteses e próteses para esse fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; medicamentos importados não nacionalizados; e próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
O medicamento para uso em casa também fica fora da cobertura obrigatória, com ressalvas da própria lei, como os tratamentos antineoplásicos de uso oral, incluídos os medicamentos para controlar efeitos adversos do tratamento. O tipo de plano também pesa: a lei separa a segmentação ambulatorial da hospitalar, e um plano antigo, contratado até 1º de janeiro de 1999 e nunca adaptado, segue o que está escrito no contrato.
Há ainda a doença ou lesão preexistente. O art. 11 da lei proíbe a exclusão de cobertura depois de vinte e quatro meses de contrato e atribui à operadora o ônus de provar que o beneficiário conhecia a condição ao contratar. Enquanto essa prova não é feita, a assistência não pode ser suspensa.
O caminho costuma seguir esta ordem. Primeiro, a reanálise pela Ouvidoria da operadora, em até sete dias úteis. Depois, a reclamação na ANS pela Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, informando o protocolo do atendimento na operadora. O registro pode ser feito pelo Disque ANS (0800 701 9656), pelo formulário eletrônico no site da agência ou presencialmente nos núcleos da ANS.
Na NIP, a operadora tem até cinco dias úteis para resolver demandas de cobertura assistencial. Quando o problema persiste, ou quando a espera traz risco à saúde, o caso pode ser levado ao Judiciário, com pedido de tutela de urgência para que o procedimento seja autorizado enquanto o processo tramita.
A relação com o plano é de consumo: o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, exceto os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Por isso, o Procon também recebe reclamações. Em tratamentos fora do rol, guardar a prova de que a operadora foi acionada antes passou a ser indispensável, por exigência do STF.
Relatório e prescrição do médico assistente, com diagnóstico, procedimento indicado, justificativa clínica e grau de urgência.
A negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou o artigo citado pela operadora.
Os protocolos de cada pedido e de cada resposta, com as datas.
Carteirinha, contrato e a data da assinatura, que definem as regras aplicáveis ao plano.
Exames, laudos e comprovantes do que já foi pago do próprio bolso.
Para tratamento fora do rol, vale pedir ao médico que registre no relatório por que as alternativas do rol não servem ao caso e quais evidências científicas apoiam a indicação. São dois dos requisitos fixados pelo STF.
Em março de 2026, no Tema 1.365, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça definiu que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. A indenização depende de elementos concretos, como risco à vida, negativa de procedimento claramente previsto no contrato, sofrimento relevante comprovado ou prática reiterada e abusiva da operadora.
Na prática, quem recebe uma negativa costuma ter outra prioridade: garantir o procedimento a tempo. A discussão sobre indenização vem depois e depende do que efetivamente aconteceu no caso.
A negativa do plano de saúde não encerra a discussão, mas também não se resolve no improviso. O que define o rumo do caso é o documento: a recusa por escrito com o motivo, o relatório do médico assistente e os protocolos de cada contato. Com esse material, fica claro se a operadora usou uma exclusão que a lei admite ou se a recusa contraria as regras da ANS, a Lei 9.656/1998 e os critérios do STF. Os caminhos seguem uma ordem: Ouvidoria, ANS e, quando necessário, o Judiciário, com pedido de urgência se houver risco. Para o panorama do ramo, veja o que é o direito da saúde. Para orientação sobre uma situação concreta, o escritório mantém atendimento pelos canais indicados no site, inclusive WhatsApp.
Pode, quando o caso não reúne os cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265, em setembro de 2025: prescrição do médico ou odontólogo assistente, ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre o tema, falta de alternativa adequada no rol, eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível e registro na Anvisa.
Presentes os cinco requisitos, a cobertura deve ser autorizada. Por isso, o relatório do médico assistente é o documento central.
Pela RN 623/2024 da ANS, a resposta é imediata em urgência e emergência, em até cinco dias úteis em regra e em até dez dias úteis em procedimentos de alta complexidade e internação eletiva. Respostas genéricas como “em análise” ou “em auditoria” são proibidas.
Não depois das primeiras vinte e quatro horas de contrato. A Lei 9.656/1998 fixa esse prazo máximo de carência para urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que prevê carência maior nesses casos.
Sim. Desde 1º de julho de 2025, a RN 623/2024 obriga a operadora a reduzir a negativa a termo independentemente de pedido, com o motivo detalhado e a cláusula do contrato ou o artigo de lei que a justifica, em formato que permita imprimir ou baixar.
Anote os protocolos e as datas e peça a reanálise pela Ouvidoria da operadora. Persistindo o silêncio, registre reclamação na ANS pela NIP.
Para tratamentos fora do rol, o STF aceita como prova do pedido prévio tanto a negativa quanto a demora irrazoável ou a omissão da operadora.
Não necessariamente. O plano contratado até 1º de janeiro de 1999 e nunca adaptado à Lei 9.656/1998 segue o que está escrito no contrato. Por isso, a data e o tipo do contrato estão entre as primeiras coisas a conferir.
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