Rol da ANS em 2027: quando o plano é obrigado a cobrir o que não está na lista

1. Atenção: decisão ainda com recursos pendentes

Este conteúdo reflete a situação em 23 de outubro de 2026. O STF julgou a ADI 7265 em 18 de setembro de 2025 e publicou o acórdão em 2 de dezembro de 2025. Em seguida, foram apresentados quatro embargos de declaração, que, segundo o andamento oficial do processo, ainda não haviam sido julgados nesta data.

Os embargos podem esclarecer ou ajustar pontos da decisão, como o alcance de cada requisito. As teses abaixo estão em vigor, mas vale conferir se houve julgamento dos recursos antes de decidir um caso concreto.

Fonte: STF — Andamentos da ADI 7265

2. Como se chegou até aqui

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, com exceções. Poucos meses depois, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde. O rol passou a ser a "referência básica" da cobertura, e a operadora ficou obrigada a cobrir tratamento fora dele quando houvesse comprovação de eficácia baseada em evidências ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias (Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13).

Ao julgar a ADI 7265, o STF manteve a lei, mas trocou esses critérios alternativos por cinco requisitos que precisam estar presentes juntos. A decisão foi por maioria. Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia, que consideravam a lei válida como foi escrita.

Fonte: STF — Plenário fixa critérios para cobertura fora do rol (18/09/2025)

3. Os cinco requisitos, um a um

Pela tese do STF, a operadora deve autorizar o tratamento fora do rol quando estão presentes, cumulativamente:

Se faltar um deles, o plano não é obrigado a cobrir com base nessa regra. Por isso, o pedido precisa ser montado com cuidado desde o início, e não só quando o caso chega à Justiça.

Fonte: STF — Teses fixadas na ADI 7265

4. O que mudou para quem vai à Justiça

A decisão fixou deveres para o juiz, sob pena de nulidade. Antes de mandar o plano cobrir um tratamento fora do rol, ele deve verificar se houve pedido prévio à operadora e se ela negou, demorou sem razão ou se omitiu. Deve também consultar o NATJUS, o núcleo técnico do Judiciário, sempre que disponível, ou especialistas, e não pode decidir só com base na prescrição, no relatório ou no laudo apresentado pelo paciente.

Se o pedido for aceito, o juiz deve comunicar a ANS para que avalie incluir o tratamento no rol. E, como regra geral, a ausência no rol impede a concessão judicial, salvo quando os cinco requisitos são demonstrados por quem pede.

Fonte: STF — Teses fixadas na ADI 7265

5. O plano negou um tratamento fora do rol: o que fazer

1. Exija a negativa por escrito. A operadora deve registrar o motivo da negativa e disponibilizá-lo para impressão ou download, mesmo sem pedido (RN ANS 623/2024, art. 14). Esse documento prova o pedido prévio que o STF exige.

2. Peça ao médico um relatório completo. O relatório deve explicar o diagnóstico, por que as opções do rol não servem para aquele paciente, quais estudos sustentam o tratamento e qual é o registro na Anvisa. Um relatório genérico dificilmente atende aos requisitos.

3. Verifique a situação na ANS. Se a agência já negou a inclusão do tratamento ou se ele está em análise, a regra do STF não se aplica.

4. Reclame na ANS e, se for urgente, busque orientação jurídica. Quando há risco à saúde, o caso pode exigir medida judicial rápida, já com as provas organizadas. O passo a passo geral está em plano de saúde negou cirurgia, exame ou tratamento.

Fonte: ANS — Resolução Normativa nº 623/2024, art. 14

6. Para o médico assistente: o relatório que ajuda o paciente

Com a decisão do STF, o relatório médico ganhou peso. Ele continua indispensável, mas, sozinho, não basta para o juiz decidir. Quanto mais técnico e completo, maior a chance de o caso ser bem avaliado pelo núcleo técnico do tribunal.

Vale incluir a história clínica, os tratamentos do rol já tentados ou contraindicados e o motivo, as referências científicas com o nível de evidência e o registro do produto na Anvisa. O relatório deve se limitar ao que o médico examinou e considera indicado, sem promessa de resultado.

Fonte: STF — Teses fixadas na ADI 7265

7. Nem tudo que o plano nega está fora do rol

Antes de discutir a exceção, confira se o tratamento não está no próprio rol. Muitas negativas envolvem procedimentos que já têm cobertura obrigatória, com regras sobre número de sessões, diretrizes de utilização ou prazos. As terapias para autismo são um exemplo, tratado em plano de saúde pode limitar sessões de terapia para autismo?. E, mesmo para o que está no rol, o plano precisa cumprir os prazos máximos de atendimento da ANS.

Fonte: Planalto — Lei nº 9.656/1998, art. 10