Prazos máximos do plano de saúde: quanto tempo o plano tem para marcar consulta, exame e cirurgia

1. A tabela oficial dos prazos

Estes são os prazos máximos fixados pela ANS, contados em dias úteis:

Os prazos valem depois de cumpridas as carências do contrato. E o prazo para a consulta de retorno fica a critério do profissional que atendeu.

Fonte: ANS — Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações

2. O prazo é para qualquer médico da rede, não para o que você escolheu

Um ponto que costuma gerar confusão: a obrigação da operadora é garantir o atendimento por pelo menos um profissional ou estabelecimento da rede habilitado para aquele serviço. O prazo não vale para um médico específico da preferência do paciente.

Ou seja, se o seu ortopedista de confiança só tem agenda para daqui a dois meses, isso não é, sozinho, descumprimento da regra. O descumprimento acontece quando nenhum profissional da rede consegue atender dentro do prazo.

Fonte: ANS — Prazos máximos de atendimento

3. Não conseguiu marcar no prazo: o passo a passo

1. Tente a rede e guarde as provas. Ligue ou escreva para os profissionais e estabelecimentos credenciados e anote com quem falou, a data e a resposta.

2. Peça à operadora uma alternativa e anote o protocolo. Entre em contato com o plano, informe que não conseguiu atendimento no prazo e peça uma solução. Guarde o número e a data do protocolo, porque o prazo passa a ser contado desse contato.

3. Se a operadora não resolver, reclame na ANS. A reclamação pode ser feita pelo site da ANS ou pelo Disque ANS, 0800 701 9656. Tenha em mãos o número e a data do protocolo.

Fonte: ANS — O que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos prazos

4. Atendimento fora da rede, em outra cidade e reembolso

Quando não há profissional da rede disponível no prazo, a operadora deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede conveniada, e custear o atendimento. O pagamento é feito pela operadora diretamente ao prestador.

Se não houver ninguém disponível no município, a operadora deve garantir o atendimento em outro município, e em algumas situações precisa providenciar o transporte do beneficiário.

Se a operadora não garantir o atendimento e o paciente for obrigado a pagar, ela deve reembolsar integralmente em até 30 dias, contados do pedido de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Em contratos com livre escolha de prestadores, o reembolso segue os limites do contrato.

Fonte: ANS — Prazos máximos de atendimento: situações e reembolso

5. Prazo de resposta da autorização não é o mesmo prazo de atendimento

Além do prazo para o atendimento acontecer, existe o prazo para a operadora responder a um pedido de autorização: imediatamente em urgência e emergência e, nos demais casos, em até 5 dias úteis, ou 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva. Se o prazo de atendimento da tabela for menor, vale o menor (RN ANS 623/2024, art. 12).

Se a resposta for uma negativa, a operadora é obrigada a entregá-la por escrito, em formato que permita impressão ou download, mesmo sem pedido do paciente (art. 14). Esse documento é a base para reclamar na ANS ou buscar orientação jurídica.

Fonte: ANS — Resolução Normativa nº 623/2024

6. Terapias contínuas, câncer e quando o prazo pesa mais

Para terapias com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo é de 10 dias úteis, o que é especialmente relevante para tratamentos contínuos, como os de crianças com autismo. O tema do número de sessões é tratado em plano de saúde pode limitar sessões de terapia para autismo?.

Em tratamentos de câncer, a quimioterapia oral domiciliar, a radioterapia e a hemoterapia ligadas à continuidade do tratamento têm prazo de 10 dias úteis. Quando há risco à saúde, esperar o prazo terminar pode não ser uma opção, e o caso pede orientação imediata.

Fonte: ANS — Prazos máximos de atendimento